Autorisation relative au droit à l’image

Je soussigné (nom, prénom) ........................................................................................... *Père de : Nom : .............................................. Prénom : ................................... Age : ............... Je soussignée (nom, prénom) ......................................................................................... *Mère de : Nom : .............................................. Prénom : ................................... Age : ............... Je soussigné(e) (nom, prénom) ...................................................................................... *Représentant légal de : Nom : .............................................. Prénom : ................................... Age : ...............

• autorise l’équipe d’encadrement à prendre des photos ou à filmer mon enfant dans le cadre des activités du séjour.

OUI - NON

• autorise à utiliser les photos, ou autres documents dans le cadre d’activités au collège

• autorise également leur diffusion sur le site Internet du collège.

OUI- NON

Signatures obligatoires des parents ou titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur légal :

*Le père * La mère

*Le tuteur légal

(* Barrer la mention inutile)